381 .何謂病歷?

答:病歷是指醫(yī)護人員通過問診、查體、輔助查體、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料進行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動的記錄，包括門(急)診病歷和住院病歷。

382.醫(yī)囑的種類有哪幾種?

答: 1.長期醫(yī)囑:是指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24h以上的醫(yī)囑。

2.臨時醫(yī)囑:有效時間在24h 內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行( St )，通常只執(zhí)行一次。

3.備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分脹期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。長期備用醫(yī)囑(prn ) :是指有效時間在24h以上,必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方朱效。

( 2) 喻時備用醫(yī)囑(sos) :是指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。

383 一般護理記錄包括哪些內(nèi)容?

答:護理記錄是指護理人員對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容應包括患者姓名、科室、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。

384.護理文件有何要性?

答:護理文件是整個醫(yī)療文件中的一個重要組成部分，是醫(yī)院和患者重要的檔案資料,也是教學、科研、管理以及法律上的重要資料。護理文件是護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始文字記載。是臨床護理工作重要組成部分，體現(xiàn)了醫(yī)院的管理水平和工作質(zhì)量，護理文件必須書寫規(guī)范，妥善保管。

385.護理文件書寫有什么要求?

答:1.記錄及時、準確、真實、完整、客觀，內(nèi)容簡明扼要，應用醫(yī)學術(shù)語確切。

2.字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順。

3.書寫中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.用藍黑墨水書寫，上級修改下級用紅墨水書寫并簽署全名。

386.護理記錄的意義有哪些?

答:護理記錄的重要價值體現(xiàn)在以下幾方面:

1.溝通:醫(yī)護人員通過閱讀了解患者的需要及治療護理過程，達到彼此溝通目的。

2.評估患者:由記錄得到信息如人院評估，住院評估資料等有助于明確患者需要，確定患者健康問題和制定有針對性的護理計劃。

3.調(diào)查研究:完整的護理記錄是護理科研的重要資料，對回顧性研究有參考價值。

4.教學資源:一份標準、完整的護理記錄可使護生看到理論在實踐中具體應用，是教學的最好材料。

5.考核:護理記錄一定程度上反映出一個醫(yī)院的護理服務質(zhì)量、學術(shù)及技術(shù)水平，是醫(yī)院護理管理重要信息資料，也是醫(yī)院等級評定、護理人員考核參考資料。

6.法律依據(jù):護理記錄屬合法文件，為法律認可的證據(jù)。

387.衛(wèi)生部規(guī)定的具有法律效應的護理文件有哪些?

答:體溫單、醫(yī)囑單、一般護理記錄、危重患者護理記錄、手術(shù)護理記錄。

388.處理手術(shù)后醫(yī)囑與重整醫(yī)囑有何不同?

答:凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后需要重整醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆畫線，以示前面的醫(yī)囑一律作廢。如系重整醫(yī)囑，則在紅線下用藍筆寫上“重整醫(yī)囑”和時間，并將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期及排列順序抄錄于紅線下面。

389.執(zhí)行臨時醫(yī)嘛有什么要求?

答: 1.臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，除注明外僅限于一次有效。“即刻”醫(yī)囑應立即完成。

2.臨時備用醫(yī)囑僅在規(guī)定時間內(nèi)優(yōu)先,過期尚未執(zhí)行則失效。

3.每項醫(yī)囑執(zhí)行后均應注明執(zhí)行時間并簽全名。

390.如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑?

答:口頭醫(yī)囑在一般情況下不遼執(zhí)行，但在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，護士必須向醫(yī)生復述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，事后由醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑。

391.1級護理要求有哪些?

答:1.嚴密觀察病情，每30一60min巡視1次。

2.正確落實各種治療護理措施，詳細填寫護理病程記錄。

3.加強基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥:

( 1 )術(shù)后3日內(nèi)床上沐浴或擦身每日1次:頭發(fā)護理早、中、晚各1次，每日會陰清潔和洗腳各1次。

( 2 )督促患者經(jīng)常翻身，術(shù)后和昏迷患者協(xié)助翻身每2h一次; 壓瘡護理每班1次，并做好記錄。

( 3 )生活上給予周密照顧，按時喂飯、服藥，并送茶水、便器到床邊，協(xié)助完成各種需要。

( 4 )認真做好心理護理及健康教育。

392. II級護理要求有哪些?

答: 1.注意觀察病情，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應及效果，每1 ~ 2h 巡視一次。

2.根據(jù)病情可在床上或床邊進行輕度活動。.

3。協(xié)助患者做好晨、晚間護理，如洗腳、刷牙、洗臉等，并鼓勵患者多翻身:生活不能自理者，要協(xié)助喂飯及大小便護理。

4.針對不同疾病，做好健康教育。

393 。重癥護理記錄單書寫要求有哪些?

答:危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出人液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

394.病區(qū)交班內(nèi)容有哪些?

答: 1.新人院及轉(zhuǎn)人患者，應寫明人院(轉(zhuǎn)人)原因，既往重要病史，尤其過敏史，主要癥狀、處理、治療護理及可能發(fā)生病情突變等。

2.對危重患者和有異常情況、特殊檢查治療的患者應寫明患者主訴、生命體征、病情動態(tài)、特殊搶救及治療護理，下一班要重點觀察和注意。

3.當天手術(shù)患者，需報告用何種麻醉，手術(shù)名稱及經(jīng)過，麻醉清醒時間，回病房后血壓、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。對準備手術(shù)者應交待術(shù)前準備和術(shù)前用藥情況。

4.產(chǎn)婦應報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露情況。

5.當日病區(qū)內(nèi)發(fā)生的重大事件等。