關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知

國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥管理局，解放軍各大單位后勤部門(mén)：

為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，衛(wèi)生健康委員會(huì)等3部門(mén)聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳 中醫(yī)藥管理局辦公室

中央軍委后勤保障部辦公廳

2018年6月29日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范

第一章 總則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范。

第二條 處方審核是指藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)與實(shí)踐技能，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對(duì)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的處方，進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。

審核的處方包括紙質(zhì)處方、電子處方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

第三條 二級(jí)以上醫(yī)院、婦幼保健院和專(zhuān)科疾病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范執(zhí)行，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。

第二章 基本要求

第四條 所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。

第五條 從事處方審核的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥師)應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足以下條件：

(一)取得藥師及以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

(二)具有3年及以上門(mén)急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)，接受過(guò)處方審核相應(yīng)崗位的專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格。

第六條 藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)相關(guān)信息系統(tǒng)輔助藥師開(kāi)展處方審核。對(duì)信息系統(tǒng)篩選出的不合理處方及信息系統(tǒng)不能審核的部分，應(yīng)當(dāng)由藥師進(jìn)行人工審核。

第七條 經(jīng)藥師審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，建議其修改或者重新開(kāi)具處方;藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥，處方醫(yī)師不同意修改時(shí)，藥師應(yīng)當(dāng)作好記錄并納入處方點(diǎn)評(píng);藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配，及時(shí)告知處方醫(yī)師并記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)處方審核信息化，通過(guò)信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息，如電子處方，以及醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查、檢驗(yàn)學(xué)資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過(guò)敏史等電子病歷信息。信息系統(tǒng)內(nèi)置審方規(guī)則應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，并有明確的臨床用藥依據(jù)來(lái)源。

第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定信息系統(tǒng)相關(guān)的安全保密制度,防止藥品、患者用藥等信息泄露，做好相應(yīng)的信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案。

第三章 審核依據(jù)和流程

第十條 處方審核常用臨床用藥依據(jù)：藥品管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件，臨床診療規(guī)范、指南，臨床路徑，藥品說(shuō)明書(shū)，處方集等。

第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以結(jié)合實(shí)際，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)充分考慮患者用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、依從性等綜合因素，參考專(zhuān)業(yè)學(xué)(協(xié))會(huì)及臨床希賽網(wǎng)認(rèn)可的臨床規(guī)范、指南等，制訂適合本機(jī)構(gòu)的臨床用藥規(guī)范、指南，為處方審核提供依據(jù)。

第十二條 處方審核流程：

(一)藥師接收待審核處方，對(duì)處方進(jìn)行合法性、規(guī)范性、適宜性審核。

(二)若經(jīng)審核判定為合理處方，藥師在紙質(zhì)處方上手寫(xiě)簽名(或加蓋專(zhuān)用印章)、在電子處方上進(jìn)行電子簽名，處方經(jīng)藥師簽名后進(jìn)入收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)。

(三)若經(jīng)審核判定為不合理處方，由藥師負(fù)責(zé)聯(lián)系處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或重新開(kāi)具處方，并再次進(jìn)入處方審核流程。

第四章 審核內(nèi)容

第十三條 合法性審核。

(一)處方開(kāi)具人是否根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》取得醫(yī)師資格，并執(zhí)業(yè)注冊(cè)。

(二)處方開(kāi)具時(shí)，處方醫(yī)師是否根據(jù)《處方管理辦法》在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得處方權(quán)。

(三)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、抗菌藥物等藥品處方，是否由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具。

第十四條 規(guī)范性審核。

(一)處方是否符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式，處方醫(yī)師簽名或加蓋的專(zhuān)用簽章有無(wú)備案，電子處方是否有處方醫(yī)師的電子簽名。

(二)處方前記、正文和后記是否符合《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，文字是否正確、清晰、完整。

(三)條目是否規(guī)范。

1.年齡應(yīng)當(dāng)為實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重;

2.中藥飲片、中藥注射劑要單獨(dú)開(kāi)具處方;

3.開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品;

4.藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)，或使用由原衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱(chēng);醫(yī)院制劑應(yīng)當(dāng)使用藥品監(jiān)督管理部門(mén)正式批準(zhǔn)的名稱(chēng);

5.藥品劑量、規(guī)格、用法、用量準(zhǔn)確清楚，符合《處方管理辦法》規(guī)定，不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句;

6.普通藥品處方量及處方效期符合《處方管理辦法》的規(guī)定，抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射藥品、易制毒化學(xué)品等的使用符合相關(guān)管理規(guī)定;

7.中藥飲片、中成藥的處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

第十五條 適宜性審核。

(一)西藥及中成藥處方，應(yīng)當(dāng)審核以下項(xiàng)目：

1.處方用藥與診斷是否相符;

2.規(guī)定必須做皮試的藥品，是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定;

3.處方劑量、用法是否正確，單次處方總量是否符合規(guī)定;

4.選用劑型與給藥途徑是否適宜;

5.是否有重復(fù)給藥和相互作用情況，包括西藥、中成藥、中成藥與西藥、中成藥與中藥飲片之間是否存在重復(fù)給藥和有臨床意義的相互作用;

6.是否存在配伍禁忌;

7.是否有用藥禁忌：兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者用藥是否有禁忌使用的藥物，患者用藥是否有食物及藥物過(guò)敏史禁忌證、診斷禁忌證、疾病史禁忌證與性別禁忌證;

8.溶媒的選擇、用法用量是否適宜，靜脈輸注的藥品給藥速度是否適宜;

9.是否存在其他用藥不適宜情況。

(二)中藥飲片處方，應(yīng)當(dāng)審核以下項(xiàng)目：

1.中藥飲片處方用藥與中醫(yī)診斷(病名和證型)是否相符;

2.飲片的名稱(chēng)、炮制品選用是否正確，煎法、用法、腳注等是否完整、準(zhǔn)確;

3.毒麻貴細(xì)飲片是否按規(guī)定開(kāi)方;

4.特殊人群如兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者用藥是否有禁忌使用的藥物;

5. 是否存在其他用藥不適宜情況。

第五章 審核質(zhì)量管理

第十六條 處方審核質(zhì)量管理以自我監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)為主，以行政部門(mén)干預(yù)評(píng)價(jià)為輔。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)(組)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下設(shè)立處方審核質(zhì)量管理小組或指定專(zhuān)(兼)職人員,定期對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)處方審核質(zhì)量開(kāi)展監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，包括對(duì)信息系統(tǒng)審核的處方進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。

縣級(jí)以上衛(wèi)生健康行政部門(mén)(含中醫(yī)藥主管部門(mén))可以組織或委托第三方對(duì)其核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)。

第十七條 開(kāi)展處方審核應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足以下常用條件：

(一)配備適宜的處方審核人員;

(二)處方審核人員符合本規(guī)范第五條要求;

(三)具備處方審核場(chǎng)所;

(四)配備相應(yīng)的處方審核工具，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立處方審核信息系統(tǒng);

(五)制訂本機(jī)構(gòu)的處方審核規(guī)范與制度。

第十八條 建立并實(shí)施處方審核全過(guò)程質(zhì)量管理機(jī)制。

(一)審核過(guò)程追溯機(jī)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證處方審核的全過(guò)程可以追溯，特別是針對(duì)關(guān)鍵流程的處理應(yīng)當(dāng)保存相應(yīng)的記錄。

(二)審核反饋機(jī)制：建立不合理處方的反饋機(jī)制，并有相應(yīng)的記錄。

(三)審核質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制：針對(duì)處方審核，建立質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制，并有相應(yīng)的措施與記錄。

第十九條 建立處方審核質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，對(duì)處方審核的數(shù)量、質(zhì)量、效率和效果等進(jìn)行評(píng)價(jià)。至少包括處方審核率、處方干預(yù)率、處方合理率等。

第六章 培訓(xùn)

第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織對(duì)從事處方審核的藥師進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

(一)相關(guān)法律、法規(guī)、政策，職業(yè)道德，工作制度和崗位職責(zé)，本崗位的特殊要求及操作規(guī)程等;

(二)藥學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能;從事中藥處方審核的藥師，還應(yīng)當(dāng)培訓(xùn)中醫(yī)藥基本理論、基本知識(shí)和基本技能;

(三)其他培訓(xùn)，如參與臨床藥物治療、查房、會(huì)診、疑難危重病例、死亡病例討論以及臨床疾病診療知識(shí)培訓(xùn)，參加院內(nèi)、外舉辦的相關(guān)會(huì)議、學(xué)術(shù)論壇及培訓(xùn)班等。

第二十一條 負(fù)責(zé)處方審核的藥師應(yīng)當(dāng)接受繼續(xù)教育，不斷更新、補(bǔ)充、拓展知識(shí)和能力，提高處方審核水平。

第七章 附則

第二十二條 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

第二十三條 本規(guī)范自印發(fā)之日起施行。

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