DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（按病種分值付費）作為兩種重要的醫(yī)保支付方式，正在對醫(yī)療機構(gòu)的運營模式和護理工作的質(zhì)量產(chǎn)生深遠影響。因此，在2025年的主管護師考試中，DRG/DIP改革相關(guān)的考點極有可能成為重點。

一、DRG/DIP基礎(chǔ)知識與政策背景

1、核心概念與分組邏輯

 - 考題方向：

DRG（疾病診斷相關(guān)分組）與DIP（按病種分值付費）的定義、分組原則及差異對比。

 - 分組依據(jù)：DRG基于臨床相似性和資源消耗，DIP基于“疾病診斷+治療方式”組合。

 - 支付公式：如DIP支付標(biāo)準(zhǔn)=病種分值×調(diào)節(jié)系數(shù)×分值點值；DRG支付標(biāo)準(zhǔn)=權(quán)重×費率。

 - 備考重點：需掌握分組流程、權(quán)重/分值計算邏輯，并結(jié)合案例理解高低倍率病例的結(jié)算規(guī)則。

2、政策目標(biāo)與改革意義

 - 考題方向：

DRG/DIP改革對醫(yī)保基金使用效率、醫(yī)院運營模式及患者就醫(yī)體驗的影響。

 - 改革目標(biāo)：控制醫(yī)療費用不合理增長、促進分級診療、提升醫(yī)療質(zhì)量。

 - 典型題型：簡答題或案例分析題，要求分析DRG/DIP如何平衡成本控制與合理診療。

二、臨床路徑管理與標(biāo)準(zhǔn)化診療

1、臨床路徑的設(shè)計與實施

 - 考題方向：

臨床路徑的定義、核心作用（規(guī)范診療行為、減少變異、降低成本）。

 - 實施步驟：分析虧損DRG組→制定標(biāo)準(zhǔn)化路徑→監(jiān)測指標(biāo)（如平均住院日、費用消耗指數(shù)）。

 - 案例分析示例：

題目可能給出某疾病（如肺炎）的診療流程，要求考生優(yōu)化臨床路徑以符合DRG/DIP支付要求，并說明如何通過路徑縮短住院時間、減少不必要檢查。

2、臨床路徑評價機制

 - 評價維度：

 - 時間評價：術(shù)前/術(shù)后住院天數(shù)、抗生素使用時間；

 - 費用評價：例均藥品/耗材費用；

 - 質(zhì)量評價：并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度。

 - 備考建議：熟悉評價指標(biāo)的計算方法及改進措施，如通過路徑優(yōu)化降低費用消耗指數(shù)。

三、醫(yī)院成本控制與績效管理

1、成本核算的難點與對策

 - 考題方向：

醫(yī)療服務(wù)項目成本核算的復(fù)雜性（如作業(yè)成本法的應(yīng)用與局限性）；

病種成本核算的常見問題（如數(shù)據(jù)來源不統(tǒng)一、核算結(jié)果難以轉(zhuǎn)化）。

 - 應(yīng)對策略：

強化信息化建設(shè)，推動數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化；

結(jié)合臨床路徑優(yōu)化資源分配，減少高值耗材的過度使用。

2、績效改革與激勵機制

 - 考題方向：

DRG/DIP下醫(yī)院績效分配模式的調(diào)整（如“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機制）；

如何通過績效引導(dǎo)科室控制成本、提升效率。

 - 典型題型：論述題可能要求分析績效改革對護士工作的影響，如護理操作標(biāo)準(zhǔn)化與成本關(guān)聯(lián)性。

四、醫(yī)保結(jié)算清單與數(shù)據(jù)質(zhì)量

1、填寫規(guī)范與質(zhì)控要點

 - 考題方向：

醫(yī)保結(jié)算清單與病案首頁的區(qū)別（如數(shù)據(jù)用途、填報重點）；

 - 關(guān)鍵指標(biāo)：主要診斷選擇原則、手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確性。

 - 易錯點：

避免“低碼高編”或“高碼低編”，需確保診斷與資源消耗匹配。

2、智能審核與違規(guī)風(fēng)險

 - 考題方向：

醫(yī)保部門如何通過大數(shù)據(jù)與AI技術(shù)識別違規(guī)行為（如分解住院、高套病組）；

 - 醫(yī)院應(yīng)對策略：加強自查自糾、規(guī)范病歷書寫。

 - 案例分析：可能提供虛構(gòu)病歷，要求考生指出編碼錯誤或違規(guī)嫌疑點。

五、特例單議與疑難病例管理

1、特例單議的申請與審核

 - 考題方向：

特例單議的適用條件（如高額費用病例、復(fù)雜危重癥）；

 - 申報流程：線上/線下提交、智能評審與專家評審結(jié)合。

 - 數(shù)據(jù)限制：DRG特例單議病例不超過出院總數(shù)的5%，DIP不超過5‰。

2、應(yīng)對策略

 - 臨床實踐：

對特殊病例保留完整診療記錄，確保申報材料合規(guī)；

避免推諉患者，合理利用特例單議機制保障醫(yī)療質(zhì)量。

六、對護理工作的影響與考點延伸

 - 護理管理優(yōu)化：

護理流程需與臨床路徑同步，如術(shù)后護理時間節(jié)點與費用控制掛鉤。

 - 感染控制與成本關(guān)聯(lián)：

通過規(guī)范消毒操作降低醫(yī)院感染率，減少因并發(fā)癥導(dǎo)致的成本超支。

 - 患者教育與溝通：

向患者解釋DRG/DIP下的治療計劃，減少因費用爭議引發(fā)的糾紛。

七、備考建議

 - 結(jié)合真題訓(xùn)練：重點練習(xí)與DRG/DIP相關(guān)的病案分析題，強化臨床思維與政策理解。

 - 關(guān)注政策更新：定期查閱國家醫(yī)保局及地方衛(wèi)健委發(fā)布的DRG/DIP實施細則。

 - 跨學(xué)科整合：將護理學(xué)基礎(chǔ)、醫(yī)院感染控制等傳統(tǒng)考點與支付改革結(jié)合，提升答題深度。