姓名

既往病史

肝炎

主檢醫(yī)師意見：

簽名：

結(jié)核

皮膚病

性傳播性疾病

精神病

本人簽名：

其他

眼科

裸眼視力

右：

矯正視力

右：矯正度數(shù)

檢查者

醫(yī)師意見：

簽名：

左：

左：矯正度數(shù)

色覺檢查

彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查：

色覺檢查圖名稱：

單色識別能力檢查：（色覺異常者查此項）

紅（） 黃（） 綠（） 藍（） 紫（）

檢查者

眼病

內(nèi)科

血壓

/ kpa

檢查者

醫(yī)師意見：

簽名：

發(fā)育情況

心臟及血管

呼吸系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)

腹部器官

肝脾腎

其它

外科

身高

厘米

體重

千克

頸部

醫(yī)師意見：

簽名：

皮膚

面部

關(guān)節(jié)

脊柱

四肢

檢查者

其它

耳鼻喉

聽力

左耳米

右耳米

檢查者

醫(yī)師意見：

簽名：

嗅覺

檢查者

耳鼻咽喉

口腔科

唇腭

是否口吃

醫(yī)師意見：

簽名：

牙齒

（齒缺失——————+——————）

其它

胸透

胸部透視

醫(yī)師意見：

簽名：

若胸透異常，則進行胸片檢查

檢查結(jié)果:

醫(yī)師意見：

簽名：

肝功

肝臟功能

醫(yī)師意見：

簽名：

若轉(zhuǎn)氨酶異常，需進一步明確診斷

檢查結(jié)果：

醫(yī)師意見：

簽名：

生殖科（僅限申請幼兒園教師資格認定人員）

淋球菌

主檢醫(yī)師意見：

簽名：

梅毒螺旋體

婦科

滴蟲

外陰陰道假絲酵母菌

體檢

結(jié)論

主檢醫(yī)師簽名：

年月日（醫(yī)院蓋章）