民族

出生年月

資格種類(lèi)

任教學(xué)科

身份證件類(lèi)型

身份證件號(hào)碼

證書(shū)編號(hào)

原發(fā)證機(jī)關(guān)

原發(fā)證時(shí)間

申請(qǐng)事由

□證書(shū)遺失需補(bǔ)發(fā)

請(qǐng)注明刊登遺失聲明的報(bào)刊名稱(chēng)、日期和版面：

□證書(shū)損毀影響使用需換發(fā)

申請(qǐng)人

承  諾

以上信息準(zhǔn)確，情況屬實(shí)。因信息有誤造成的一切后果由本人承擔(dān)。

  申請(qǐng)人簽名：  年  月  日

以下內(nèi)容由教育行政部門(mén)填寫(xiě)

經(jīng)辦人

審核意見(jiàn)

有關(guān)材料已審核，情況屬實(shí)。

經(jīng)辦人簽名： 年  月  日

發(fā)證機(jī)關(guān)
  審核意見(jiàn)

  負(fù)責(zé)人簽名：

（公章） 年  月  日