湖南醫(yī)保監(jiān)管迎來突破性進展！5月9日，東安縣醫(yī)療保障局通報全省首例定點醫(yī)藥機構人員醫(yī)保支付資格記分案例：某醫(yī)院責任護士因違規(guī)收費被記7分，這標志著湖南省醫(yī)保監(jiān)管從“管機構”向“管個人”精準延伸，“駕照式記分”制度正式落地見效。

一、違規(guī)案例詳情

經(jīng)調查，該醫(yī)院在2025年1-2月期間，存在數(shù)字化攝影（DR）超標準收費行為。4月24日，東安縣醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對醫(yī)院作出行政處罰。在責任追溯中，通過現(xiàn)場詢問、調取收費記錄等證據(jù)，確認一名責任護士對違規(guī)行為負有直接責任。5月9日，醫(yī)保部門對其實施記7分處理，并將信息錄入省醫(yī)保信息平臺聯(lián)網(wǎng)管理。

二、“駕照式記分”制度

作為湖南省醫(yī)保支付資格管理改革試點，東安縣自2025年2月起推行“12分制”動態(tài)監(jiān)管，覆蓋全縣34家醫(yī)療機構、137家藥店的2080名醫(yī)務人員（含醫(yī)生、護士、藥師等五類人員）。制度亮點如下：

（一）記分規(guī)則與懲戒措施

9分預警：年度記分達9分，次月起暫停醫(yī)保支付資格1-2個月；

12分重罰：年度記分達12分，次月起終止醫(yī)保支付資格1-3年，且1-3年內不得重新備案，違規(guī)信息通過官網(wǎng)、公眾號向社會公開。

（二）記分影響范圍

職業(yè)發(fā)展：與處方權、績效考核、職稱晉升直接掛鉤，例如記分期間不得參與評優(yōu)評先；

行業(yè)禁入：終止資格期間，不得從事醫(yī)保相關崗位工作（如處方審核、醫(yī)保結算等）。

（三）記分修復機制

線上學習：完成指定醫(yī)保政策課程并考試合格，可恢復部分分值；

正向行為：發(fā)表醫(yī)保合規(guī)文章、協(xié)助監(jiān)管部門檢查、舉報違規(guī)行為等，經(jīng)認定后可累計加分。

三、試點成效

東安縣通過組建政策、信息、運用三個工作組，開展7次業(yè)務培訓，實現(xiàn)了醫(yī)療機構和零售藥店的人員全覆蓋。制度實施以來，醫(yī)務人員主動學習醫(yī)保政策的頻次提升40%，自查整改違規(guī)收費問題的案例增加27起。

“記分制度就像懸在頭上的‘警鐘’，現(xiàn)在大家每天都會核對收費標準，生怕因為一點疏忽被記分?！蹦翅t(yī)院醫(yī)?？曝撠熑吮硎?。通過將個人信用與職業(yè)發(fā)展綁定，“駕照式記分”正推動醫(yī)務人員從“被動接受監(jiān)管”轉向“主動合規(guī)操作”。

四、全國意義

此次案例是全國范圍內醫(yī)保監(jiān)管“精準到人”的典型實踐。以往，醫(yī)保違規(guī)處罰多針對機構，存在“機構受罰、個人無恙”的漏洞。湖南通過數(shù)字化手段（如醫(yī)保信息平臺聯(lián)網(wǎng)記分）和制度創(chuàng)新（“懲戒-教育-修復”閉環(huán)），實現(xiàn)了三個突破：

 - 責任追溯精準化：通過調取收費明細、詢問一線人員，鎖定具體責任人，避免“集體擔責”；

 - 監(jiān)管手段智能化：記分、預警、處理全流程線上化，提升監(jiān)管效率；

 - 行業(yè)震懾長效化：公開記分結果，形成“查處一例、警示一片”的效應。

國家醫(yī)保局相關負責人表示，湖南的探索為全國醫(yī)保支付資格管理提供了可復制的“地方經(jīng)驗”，尤其是在基層醫(yī)療機構監(jiān)管、人員信用體系建設等方面具有借鑒價值。