國(guó)家醫(yī)保局近日發(fā)布《2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作方案》，標(biāo)志著新一輪監(jiān)管風(fēng)暴全面啟動(dòng)。趕緊來(lái)看看吧！

一、監(jiān)管新動(dòng)態(tài)：飛行檢查擴(kuò)圍升級(jí)

1、雙主體稽查：監(jiān)管對(duì)象從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展至“醫(yī)療機(jī)構(gòu)+零售藥店”雙主體

2、技術(shù)賦能升級(jí)：

 - 大數(shù)據(jù)篩查異常交易

 - 藥品追溯碼全鏈條監(jiān)控

 - 智能審查與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)

3、飛行檢查升級(jí)：

 - 4月起啟動(dòng)“四不兩直”突擊檢查（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同，直奔現(xiàn)場(chǎng)、直查問(wèn)題）

 - 覆蓋范圍廣：全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

 - 處置更嚴(yán)格：寬嚴(yán)相濟(jì)原則，對(duì)重大案件頂格處理

二、典型警示案例：大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)鎖定違規(guī)行為

1、河南淅川案例：

 - 違規(guī)事實(shí)：通過(guò)醫(yī)保刷卡銷售“回流藥”

 - 處理措施：暫停醫(yī)保結(jié)算+責(zé)令整改

 - 查處手段：國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)異常購(gòu)藥記錄

2、歷史重大案件：

 - 2024年“4家藥店騙保上億案”

 - 違規(guī)手法：偽造上萬(wàn)張手寫處方、虛假購(gòu)藥記錄

 - 涉案范圍：特藥套取、醫(yī)藥代表勾結(jié)、黃牛參與

 - 法律后果：51人被采取刑事措施，13人刑拘

三、藥店違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)清單（2025版）

國(guó)家醫(yī)保局最新發(fā)布的《定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問(wèn)題清單》明確十大禁令：

 - 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目

 - 串換藥品（醫(yī)保目錄內(nèi)外藥品違規(guī)替換）

 - 將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算

 - 回流藥銷售（明知系騙保藥品仍收購(gòu)銷售）

 - 偽造處方/單據(jù)

 - 誘導(dǎo)虛假購(gòu)藥

 - 分解處方套取基金

 - 超量配藥轉(zhuǎn)賣

 - 盜刷醫(yī)保卡

 - 執(zhí)業(yè)藥師掛靠證書

四、法律責(zé)任升級(jí)：刑罰力度空前

根據(jù)最高法、最高檢、公安部聯(lián)合指導(dǎo)意見：

1、詐騙罪定罪（最高無(wú)期徒刑）：

組織策劃醫(yī)保騙保

指使教唆他人騙保

涉及金額巨大或造成嚴(yán)重后果

2、掩飾隱瞞犯罪所得罪（最高7年有期徒刑）：

非法收購(gòu)騙保藥品

參與回流藥銷售鏈條

協(xié)助轉(zhuǎn)移犯罪所得

五、行業(yè)合規(guī)建議

面對(duì)監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，藥店應(yīng)構(gòu)建“三位一體”風(fēng)控體系：

1、技術(shù)合規(guī)：

全面接入藥品追溯系統(tǒng)

升級(jí)醫(yī)保結(jié)算智能審核模塊

2、流程合規(guī)：

建立處方審核雙人復(fù)核制

實(shí)施庫(kù)存-銷售數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)比對(duì)

3、人員合規(guī)：

開展全員醫(yī)保法規(guī)培訓(xùn)

建立執(zhí)業(yè)藥師信用檔案

設(shè)置內(nèi)部舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

此次監(jiān)管升級(jí)標(biāo)志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)入“智能稽查+嚴(yán)刑峻法”新階段，預(yù)計(jì)全年處理違法案件數(shù)量將同比增長(zhǎng)45%，追繳罰沒金額超歷史峰值。