近期，遼寧、河北等地醫(yī)保部門密集部署2025年度醫(yī)保基金飛行檢查，下月起正式進入“現(xiàn)場檢查”階段，定點零售藥店成為重點檢查對象。此次飛檢以“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場）模式開展，旨在嚴厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，守護醫(yī)?；鸢踩?/p>

一、遼寧：省級飛檢覆蓋12市，藥店檢查占比超70%

遼寧省醫(yī)保局聯(lián)合多部門發(fā)布《2025年度全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查工作方案》，明確：

 - 檢查范圍：全省12個市（不含本溪、鐵嶺），沈陽、大連各增查1次，重點覆蓋定點藥店、醫(yī)療機構(gòu)及經(jīng)辦機構(gòu)。

 - 藥店檢查力度：每組飛檢選取30-40家零售藥店（占檢查對象總數(shù)超70%），檢查數(shù)量根據(jù)各市基金運行風險、投訴舉報等線索確定，可直接指定或隨機抽取。

 - 時間安排：6-10月全面開展現(xiàn)場檢查，全年組織16組省級飛檢，已接受過國家或省級檢查的機構(gòu)原則上不再重復(fù)檢查。

（一）藥店檢查核心內(nèi)容（6大重點）

 - 空刷套刷醫(yī)保憑證：虛構(gòu)藥品銷售，騙取醫(yī)?；穑ㄈ缥磳嶋H售藥卻刷卡記賬）。

 - 無處方或偽造處方：違規(guī)銷售處方藥，偽造處方單據(jù)套取醫(yī)保資金。

 - 回流藥問題：通過藥品追溯碼追蹤“回流藥”（患者低價轉(zhuǎn)賣的醫(yī)保藥品），查處藥店參與倒賣或二次銷售。

 - 誘導(dǎo)違規(guī)購藥：以返現(xiàn)、贈禮等方式誘導(dǎo)參保人空刷醫(yī)保，或跨年突擊刷卡轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金額度。

 - 特殊藥品造假：聚焦“假病人”“假處方”，嚴查藥店勾結(jié)醫(yī)藥代表偽造購藥記錄。

 - 串換醫(yī)保藥品：將非醫(yī)保目錄藥品、自費項目串換成醫(yī)保可報銷品類，違規(guī)結(jié)算。

（二）違規(guī)處理“三銜接”機制

 - 行行銜接：發(fā)現(xiàn)無證行醫(yī)、制售假藥等線索，及時移送衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門；

 - 行刑銜接：涉嫌欺詐騙保、倒賣藥品等犯罪行為，直接移交公安機關(guān)；

 - 行紀銜接：涉及黨員干部或公職人員內(nèi)外勾結(jié)的，通報紀檢監(jiān)察機關(guān)。

二、河北同步啟動飛檢，國家層面劃出11條“紅線”

河北省緊隨其后，下月起開展醫(yī)保飛檢現(xiàn)場檢查。國家醫(yī)保局同步發(fā)布《定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦栴}清單（2025版）》，明確禁止以下11類行為：

（一）虛構(gòu)服務(wù)與虛假購藥

 - 空刷醫(yī)保憑證套取基金（無真實交易刷卡）；

 - 誘導(dǎo)參保人刷卡后返現(xiàn)、贈禮或轉(zhuǎn)為“會員額度”；

 - 年底突擊刷卡轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金至次年使用。

（二）參與藥品倒賣與違規(guī)結(jié)算

 - 明知藥品用于倒賣仍銷售并申請醫(yī)保支付；

 - 購進“回流藥”二次銷售；

 - 為非定點藥店或中止協(xié)議的機構(gòu)代刷醫(yī)保。

（三）串換項目與違規(guī)支付

 - 串換非醫(yī)保藥品為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品；

 - 將自費藥品、不符合支付條件的藥品納入醫(yī)保結(jié)算；

 - 無處方銷售處方藥或組合銷售單方禁付中藥飲片。

三、藥店應(yīng)對建議：自查自糾+合規(guī)管理

1、立即開展內(nèi)部排查

核對近半年醫(yī)保銷售記錄，重點核查高頻刷卡、大單金額、非醫(yī)保藥品串換等異常交易；

檢查處方流轉(zhuǎn)真實性，確保處方藥銷售均有合法處方支撐，杜絕“有藥無方”“以藥易物”等行為。

2、強化藥品追溯管理

嚴格執(zhí)行藥品掃碼入庫制度，確保醫(yī)保藥品流向可追溯，拒絕采購、銷售“回流藥”；

建立參保人購藥臺賬，對同一人短期內(nèi)多次購藥、超劑量購藥等情形預(yù)警。

3、規(guī)范宣傳與服務(wù)行為

嚴禁以“醫(yī)保優(yōu)惠”“返現(xiàn)促銷”等名義誘導(dǎo)刷卡，避免將醫(yī)保支付與會員積分、禮品贈送掛鉤；

加強員工培訓(xùn)，明確飛檢重點與違規(guī)后果，杜絕“掛靠證書執(zhí)業(yè)”“一人多店”等違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。

4、配合檢查與整改

飛檢期間如實提供賬目、處方、藥品進銷存數(shù)據(jù)等資料，不得拒絕或隱瞞；

對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，涉及基金追回的按時足額返還，避免從重處罰。

四、行業(yè)提醒：合規(guī)是底線，僥幸必嚴懲

此次飛檢覆蓋范圍廣、檢查力度大，且國家與省級層面聯(lián)動，對違法違規(guī)行為實行“一案多查”（查機構(gòu)、查個人、查上下游）。藥店需深刻認識到：

 - 醫(yī)?；鸩皇恰疤粕狻保禾摌?gòu)交易、套刷基金等行為已進入監(jiān)管“高風險名單”，一旦查實將面臨罰款、解除醫(yī)保協(xié)議甚至刑事追責；

 - 追溯體系無死角：藥品電子追溯碼、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等技術(shù)手段已實現(xiàn)全流程監(jiān)控，違規(guī)操作難逃核查。

 - 下一步行動建議：各地藥店可參照《遼寧省飛檢方案》列舉的檢查要點，逐項對照自查，尤其關(guān)注特殊藥品管理、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算三大環(huán)節(jié)。合規(guī)經(jīng)營既是行業(yè)要求，更是長遠發(fā)展的基石。