護(hù)理文書書寫是護(hù)士職業(yè)生涯的“終身必修課”。從日常記錄的“零差錯(cuò)”到職稱考試的“高分通關(guān)”，核心在于將規(guī)范內(nèi)化為習(xí)慣，將風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)融入細(xì)節(jié)。建議護(hù)士每日用10分鐘復(fù)盤記錄，每季度參與一次文書質(zhì)量考核，讓“嚴(yán)謹(jǐn)書寫”成為職業(yè)護(hù)城河。

一、日常記錄規(guī)范：基礎(chǔ)框架與高頻雷區(qū)

1、三大核心文書書寫規(guī)范

（1）體溫單

時(shí)間精度：體溫、脈搏、呼吸需按“4次/日”（6:00、10:00、14:00、18:00）或“6次/日”（加測(cè)22:00、2:00）記錄，漏記超4小時(shí)視為“醫(yī)療缺陷”。

異常標(biāo)注：高熱（≥39℃）需用紅圈標(biāo)注并加測(cè)，物理降溫后體溫未降需繪制“↘”符號(hào)并記錄時(shí)間。

（2）醫(yī)囑單

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間需精確到分鐘，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后需立即簽名并注明“已執(zhí)行”。例如，抗生素醫(yī)囑需在15分鐘內(nèi)完成配藥并簽字，超時(shí)視為“執(zhí)行延遲”。

核對(duì)機(jī)制：雙人核對(duì)需用“紅藍(lán)雙筆”簽名，紅色為執(zhí)行者，藍(lán)色為核對(duì)者，若單色簽字視為“核對(duì)缺失”。

（3）護(hù)理記錄單

動(dòng)態(tài)記錄：病情變化需按“SBAR”模式（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議）描述，例如“患者血壓驟降至80/50mmHg（S），既往高血壓病史（B），考慮體位性低血壓可能（A），立即啟動(dòng)搶救預(yù)案（R）”。

專科重點(diǎn)：ICU需記錄每小時(shí)尿量、CVP值；手術(shù)室需記錄術(shù)中出血量、器械清點(diǎn)數(shù)；產(chǎn)科需標(biāo)注宮縮頻率、羊水性狀。

2、高頻扣分雷區(qū)

（1）涂改問(wèn)題：采用“雙橫線劃改法”，保留原記錄可辨認(rèn)，例如“患者訴疼痛評(píng)分6分→8分”，嚴(yán)禁使用修正液或刀刮。

（2）主觀描述：禁用“可能”“大概”“稍有”等模糊詞匯，需量化描述，如“傷口滲血約5ml”“引流液呈淡紅色，量200ml”。

二、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避：法律紅線與實(shí)操要點(diǎn)

1、法律風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

未及時(shí)記錄：患者突發(fā)病情變化后未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，可能被認(rèn)定為“延誤搶救”，例如患者夜間突發(fā)呼吸困難未記錄，家屬訴訟時(shí)法院可推定“護(hù)理失職”。

記錄矛盾：護(hù)理記錄與病程記錄、醫(yī)囑單不一致，例如護(hù)理記錄顯示“患者已進(jìn)食”，而醫(yī)囑單標(biāo)注“禁食”，將直接導(dǎo)致醫(yī)院敗訴。

2、應(yīng)對(duì)策略

實(shí)時(shí)同步：使用移動(dòng)護(hù)理終端（PDA）掃碼核對(duì)醫(yī)囑，同步上傳生命體征數(shù)據(jù)，避免“回憶式記錄”。

雙人復(fù)核：危重患者記錄需經(jīng)上級(jí)護(hù)士審核簽字，例如搶救記錄需經(jīng)主管護(hù)師或護(hù)士長(zhǎng)二次確認(rèn)。

三、職稱考試核心：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與高頻考點(diǎn)

1、考試要求

主、客觀題占比：初級(jí)護(hù)師考試中，護(hù)理文書相關(guān)題目占15-20分，題型包括單選（如“體溫單繪制錯(cuò)誤項(xiàng)”）、多選（如“護(hù)理記錄單必含內(nèi)容”）、案例分析（如“根據(jù)記錄判斷護(hù)理缺陷”）。

實(shí)操模擬：高級(jí)職稱考試設(shè)置“護(hù)理文書糾錯(cuò)”環(huán)節(jié)，例如要求考生在10分鐘內(nèi)找出5處病歷書寫錯(cuò)誤，每處扣2分。

2、高頻考點(diǎn)

時(shí)間邏輯：醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間需匹配，例如“09:00下達(dá)的抽血醫(yī)囑，護(hù)理記錄中不應(yīng)出現(xiàn)08:30的采血時(shí)間”。

專科文書：手術(shù)護(hù)理記錄單需準(zhǔn)確填寫“器械清點(diǎn)四清點(diǎn)”（術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后），缺項(xiàng)直接判零分。